[過去ログ] 【社会】 「なぜ間違えたかわからない」 22歳女性看護師、10倍速で点滴し患者死亡→書類送検…東京 (1001レス)
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1(9): ☆ばぐた☆ ◆JSGFLSFOXQ @☆ばぐ太☆φ ★ [off_go@yahoo.co.jp] 2010/06/17(木) 17:48:49 ID:???0 AAS
★10倍速度で点滴し患者死亡…看護師を書類送検
・警視庁府中署は17日、誤って通常の10倍の速度で栄養剤を点滴し、患者を死亡させたとして、
業務上過失致死の疑いで、東京都府中市の都立府中病院(現・都立多摩総合医療センター)の
女性看護師(22)を書類送検した。
同署によると、看護師は容疑を認め「なぜ間違ってしまったのか分からない」と供述している。
送検容疑は昨年6月11日午後、末期がんで入院していた男性患者=当時(79)=に栄養剤を
点滴した際、速度の数値を「毎時25・3ミリリットル」と入力しなければならないのに、小数点を
入れずに「毎時253ミリリットル」と誤って10倍の速度を入力。そのまま投与し、患者を
死亡させた疑い。
この点滴は本来、投与に48時間かかるはずだったが、5時間弱で終了。患者は終了直後に
容体が急変し、2日後に亡くなったという。
同医療センターは「ミスがあったのは事実。患者のご冥福をお祈りします」とコメントした。
外部リンク[html]:www.sponichi.co.jp
9(3): 名無しさん@十周年 2010/06/17(木) 17:50:56 ID:ZH3KkfWx0(1/2)調 AAS
シリンジか輸液ポンプかしらんが、アラームならんかったのか?
そっちの方が問題かと
55(3): 名無しさん@十周年 2010/06/17(木) 18:00:19 ID:z85XyLo30(3/3)調 AAS
>>39 訂正
流量設定範囲
3〜300mL/h(1 mL/hステップ): 15,19,20滴/mL選択時
1〜100mL/h(1 mL/hステップ):60 滴/mL選択時
(電源投入時は「0」を表示。)
300ml/時 までは設定できるらしい
9999mlは予定量設定範囲(おそらく、元のボトルの容量?)
290(3): 名無しさん@十周年 2010/06/17(木) 19:47:09 ID:SAKzWQ0xO携(1)調 AAS
>>238
1時間に250mlっていう速度自体は速くもなんともない速度。
1秒に1滴ポタって落ちるので240ml/時だ。
問題は栄養剤とは書いてるが実際何の薬が入っていたかだと思う。
307(3): 名無しさん@十周年 2010/06/17(木) 20:03:53 ID:iVPhorAk0(1/2)調 AAS
マジレスしよう
ヒューマンエラーはどんな職場でも必ず発生する
事務員だって電卓で計算するときに間違えて
25.3と入力するのを253と入力してしまうこともある
今回はそれが病院で起きただけのこと
そもそもヒューマンエラー自体に非があるのであれば、
この世に看護師が勤まる人間など存在しなくなる。
問題なのは、こういったヒューマンエラーが発生したときにストップさせるシステムが存在しなかったこと。
ミスをしたから即、有罪となるのであれば、
そもそも誰も病院で働けなくなる。
ミスをしない人間などいないのだから。
339(3): 名無しさん@十周年 2010/06/17(木) 20:27:44 ID:4jc08Gzd0(10/13)調 AAS
10倍でなく、普通の点滴の1/10のスピードでうつ予定だったのか。
それなら間違えても気がつかなくて当然。
362(3): ココ電球 _/::o-ν ◆tIS/.aX84. 2010/06/17(木) 20:49:21 ID:rDwiRyAg0(1)調 AAS
どこの医療現場でもチェックシステムはない
二重の安全確認措置だのもやらない
なんで医療現場だけチェックシステムが働いてないんだろうか?
396(4): 名無しさん@十周年 2010/06/17(木) 22:18:22 ID:36+ezMbpO携(1/5)調 AAS
故意でない医療事故で関係者が業務上過失致死に問われるのは、
先進国では日本だけ。
計算を一つ間違えたり、手順を一つ間違えただけで、患者は簡単に死ぬ。
そんなプロセスが、病院では毎日無数に行われている。
確率論的には、何も起きない方がおかしい。
こんな逮捕訴訟におびえる状況が続く限り、
日本のまともな医療は衰退に向かってまっしぐらさ。現実、そうだし。
でも、それがこの国の国民の選択ならば、それは仕方がない。
まあ、日本も先進国からはずれそうな勢いだから、
無理してほかの先進国の真似をする必要もないしな。
417(3): 名無しさん@十周年 2010/06/17(木) 22:52:17 ID:pdmn1EDbO携(5/7)調 AAS
>>396
業務上過失致死を問わなければ、怯えなくてミスがなくなるってか?
自分たちだけは大目にみるべきだ。
いつもの言い訳。
名前が出ないだけでも優遇されてるんだぞ。
他業種の男性労働者なら、ガス工事作業員(22)にはならない。
それと看護師が激務というわりに、遊び回れるのはなぜだ?
医者と不倫をする時間は?
仕事に支障をきたさぬよう、そこにベストを尽くせるよう、
プロなら体力の温存に努めるべきだろ。
本当に激務なら、ストレス発散よりひたすら休む。
看護師は言い訳ばかりだ。
428(3): 名無しさん@十周年 2010/06/17(木) 23:00:15 ID:URrbyM5R0(1)調 AAS
なんか看護師庇ってる人多いね
他の先進国ならこんなミス、し放題ってこと?
先進国で罪に問われるの日本だけって書いてる人いるけど
447(3): 名無しさん@十周年 2010/06/17(木) 23:15:34 ID:w9PLZwiX0(1)調 AAS
うちの看護婦の嫁は月に最低でも8日は夜勤があるんだが
夕方4時に出て、帰ってくるのは残業、申し送りとかで翌日の午後になることがほとんど
よく身体が持つと思うよ
598(4): 名無しさん@十周年 2010/06/18(金) 01:24:45 ID:wJYPfsK+O携(4/8)調 AAS
点滴は、2cc毎時でやるときもあるし、500cc毎時以上でやるときもある。
「使う薬剤の選択ボタンを付ければいいじゃないか」といい意見もあるけど、
「末梢から投与する栄養剤」には、250cc毎時で投与して差し支えない点滴もある。
ボタンを付けるなら、栄養剤以外にも、抗ガン剤や輸血や抗生物質やステロイドや
免疫抑制剤や、強心剤や、不整脈治療薬や、血圧降下剤や、鎮静剤や、麻薬のボタンも必要。
ただし、同じグループの薬でも、濃度によって投与速度は何倍も異なる。
そんなボタンを付けても、実用には耐えない。
いつも警告がでるから、「またか」と思われてしまうのがオチ。
636(3): 名無しさん@十周年 2010/06/18(金) 01:56:03 ID:MxFhuIBb0(9/9)調 AAS
>>628
>>620や>>624は総合すると、
「患者の状態からと投与する薬剤から危険量を機械がその場で計算して、それを超える数値が入力されたら警告を出す」、って意見ね。
別にこの方法が完全に正しいわけでも無く、システム化するとしたらって前提で思いついただけで、
一番大切なのは「ヒューマンエラーはある」って事を、上が意識して、対策を考える事。
金融とかこの手のシステム化は凄いのに、医療現場で浸透してないってのは怖い。
正直システム屋としては、この看護師がちょっと可哀想だ。
715(3): 名無しさん@十周年 2010/06/18(金) 02:53:26 ID:BUWz2+E90(1/3)調 AAS
>同医療センターは「ミスがあったのは事実。患者のご冥福をお祈りします」とコメントした。
人を殺した側が、殺した相手に「ご冥福をお祈りします」って違うと思うんだけど。
「誠に申し訳ございません」って言うべきじゃないの?
724(3): 名無しさん@十周年 2010/06/18(金) 03:00:16 ID:/Gr5Tzqy0(1)調 AAS
ペットボトルをガバガバ飲むのとはまた違うのかな?
>>715
記者の書くコメント=発言 は滅多に無いからなぁ。
=記者の考え ととっておいたほうが無難。
849(3): 名無しさん@十周年 2010/06/18(金) 08:32:41 ID:TUy0uXhC0(1)調 AAS
入院した時面倒臭かったからコッソリ、スピード早くしたが
危ない事だったのか?
887(3): 名無しさん@十周年 2010/06/18(金) 10:08:56 ID:gDrUJsT40(1/11)調 AAS
2人1組で対応してチェックするようにしたらいいじゃん。
1人は看護師で、もう1人は別に看護師でなくてもよく、アルバイトで募集したらいい。
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933(4): 名無しさん@十周年 2010/06/18(金) 11:21:59 ID:FdVoupmm0(1)調 AAS
点滴って「ポンプにつなげて終わり」じゃねえんだよ。
残りの量は大丈夫か、チューブにトラブルはないか、患者の容態はどうかって
途中で観察するんだよ。
数字の入れ間違えなんて、いつでも起こりうるさ。
一番の問題は、途中でスゲー勢いで点滴が無くなっているのに
だれも気づいてあげなかったことだよ。
同じチームの看護師がだれも見てやらなかったんじゃ、かわいそうだな。
どうせ申し送りに5時間かかってたんだろ。
いつまでもいつまでも申し送りしてねえで、1回でも多く、1秒でも長く患者を見に行けよ
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